Las alteraciones en el
equilibrio fisiológico del raquis provocan la aparición de deformidades que
modifican su morfología habitual. Dichas deformidades pueden darse en el plano
frontal, en el sagital o en ambos a la vez (1).
- En el plano frontal, el raquis presenta un alineamiento casi perfecto entre cada una de sus vértebras. La aparición de una curvatura en este plano se considera anormal cuando sobrepasa los 10º y se denomina escoliosis (1, 2).
- En el plano sagital, el raquis presenta tres curvaturas móviles opuestas entre si, cuya naturaleza se ha expuesto en las entradas anteriores. El rango de normalidad para estas curvaturas es motivo de controversia aun en la actualidad, dándose amplios márgenes. Las variaciones fuera de estos márgenes, tanto por exceso como por defecto, son consideradas deformidades del raquis (1, 2).
La estructuración de las curvas
se define, además, por la existencia de alteraciones anatómicas de los
elementos óseos (vértebras), discos intervertebrales y ligamentos. Dependiendo
de cada caso, la afectación de cada uno de estos elementos será de mayor o
menor grado (2).
EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
La exploración clínica se basa en
la inspección de la postura del niño y el examen del plano sagital del raquis
propiamente dicho, valorando la estática, flexibilidad de las curvas y dinámica
del mismo. La exploración deberá completarse con el examen también del raquis
en su plano frontal y el estudio de las extremidades inferiores y caderas. Para
terminar, se llevarán a cabo los exámenes complementarios del estado de
crecimiento y maduración sexual, neurológico y de la función
cardiorrespiratoria (3).
Es importante que la exploración
del raquis esté bien sistematizada (protocolizada), para no obviar detalles de
interés tanto en la valoración inicial como en exámenes ulteriores en los que
se necesite valorar la posible evolución de la morfología raquídea (3).
El examen del raquis en el plano
sagital contemplará tres aspectos que se valorarán clínicamente mediante:
- Estudio de la postura estática y disposición de las curvas sagitales en bipedestación y sedentación, determinando si el grado de curvatura que presentan se encuentra dentro de los valores aceptados como normales o si están incrementados o disminuidos (3).
- Determinación de la flexibilidad de las curvas del raquis, es decir, establecer si las posibles desalineaciones observadas son funcionales o estructuradas (3).
- Estudio del raquis en disposición dinámica, analizando su comportamiento en flexión de tronco y el morfotipo presentado (3).
DESALINEACIONES EN EL PLANO FRONTAL
Las escoliosis pueden deberse a
diferentes causas por lo que al nombrarlas se acompañan de una segunda
denominación. Pueden deberse a deformidades congénitas (escoliosis congénita),
a parálisis muscular (escoliosis paralítica), a alteraciones neurológicas,
displásicas, etc. En el grupo más frecuente (aproximadamente el 70%) se engloban
las escoliosis de causa desconocida, denominadas “idiopáticas”, aunque se
conoce que presentan un cierto carácter familiar y hereditario (2).
DESALINEACIONES EN EL PLANO SAGITAL
La frecuencia de aparición de desalineaciones en el plano sagital es muy superior a la de las escoliosis, aunque suelen ser mucho menos conocidas, sospechadas y, por lo tanto, diagnosticadas. Dichas alteraciones pueden darse por incremento, disminución, abolición e, incluso, inversión de la curvatura normal (1, 2).
La alteración de
las curvaturas puede producirse por factores de diversa índole y dependiendo
del grado de modificación, el cual precisa ser cuantificado para el adecuado diagnóstico y seguimiento
del paciente, tienen como resultado la modificación de las condiciones
de estabilidad y movilidad del raquis (2, 3).
Además, como ya se ha indicado
anteriormente, atendiendo a la reductibilidad las desalineaciones o
deformidades se clasifican en:
- Deformidades no estructuradas o posturales. La mayoría de las alteraciones son de esta naturaleza y se caracterizan porque pueden ser corregidas espontáneamente por el individuo, pues no existe alteración estructural. Son variaciones posturales o malas actitudes más o menos exageradas que incluso pueden variar en diferentes exploraciones. También se denominan funcionales o actitudes (2-4).
- Deformidades estructuradas o verdaderas. Aparecen con menor frecuencia y se caracterizan porque la posición anómala no es corregible activa ni pasivamente. Suelen ir acompañadas de la deformación estructural de vértebras y discos intervertebrales (3).
Según
el aspecto morfológico de las desviaciones estructuradas se pueden definir como
regulares, caracterizadas por una
morfología redondeada y armoniosa consecuencia de angulaciones vertebrales o
discales repartidas sobre más de cuatro segmentos consecutivos y que por lo
general no entrañan riesgo para el contenido medular; o angulares o irregulares, caracterizadas por un cambio brusco de
dirección muy localizado que implica la angulación de uno, dos o tres segmentos
consecutivos conllevando el riesgo de compresión medular, tanto por su
inestabilidad como por la importancia de la angulación (1).
Las deformidades
del raquis son manifiestas durante el período puberal y la adolescencia. En la
infancia la mayoría de las desalineaciones son autocorregibles o flexibles (de
actitud cifótica, lordótica, escoliótica). En la adolescencia, las desviaciones
son más frecuentes que en la infancia y por lo general más graves, dada su
tendencia a convertirse en deformidades verdaderas o estructuradas (3).
En este trabajo nos centraremos
en las desalineaciones no estructuradas e idiopáticas del raquis en el plano
sagital.
Desalineaciones no estructuradas e
idiopáticas en el plano sagital
POR INCREMENTOS DEL GRADO DE CURVATURA
Hipercifosis dorsal. Supone un incremento significativo de la
convexidad posterior en la región dorsal y se caracteriza por la forma redondeada
del dorso en actitud asténica. Es frecuente su aparición durante el llamado
estirón puberal, siendo su frecuencia de un 9% en individuos durante la
pubertad y alcanzando un 16% durante la adolescencia (3).
Los límites de normalidad citados
en la bibliografía son muy variables pero, como referencia más aceptada, son
patológicas las cifosis dorsales de más de 40º con afectación mínima de 4 ó 5
vértebras (4).
Hiperlordosis lumbar. Se manifiesta por una exageración de la
ensilladura lumbar en bipedestación, con una basculación de la pelvis hacia
delante, abdomen prominente y nalgas salientes, siendo normal la curvatura
dorsal. Se considera fisiológica hasta aproximadamente los 5 años de edad y es más
frecuente en el sexo femenino. La reductibilidad de esta curvatura es
habitualmente y si no se obtiene, hay que pensar en una anomalía constitucional
de la curvatura (3).
En la actualidad se entiende que
el rango de normalidad de la lordosis lumbar oscila entre 20º y 40º. Cuando la
curva lordótica es menor de 20º se habla de rectificación lumbar, mientras
cuando la curva supera los 40º se denomina hiperlordosis lumbar (4).
La hiperlordosis puede aparecer
por compensación de una hipercifosis dorsal, ser secundaria a la retracción del
músculo psoas ilíaco (flexor de cadera), a la relajación del músculo recto
anterior del abdomen, a una luxación bilateral de caderas o a una coxa vara
bilateral. Así mismo, puede ser primaria a una debilidad de los músculos abdominales
(3).
Cifolordosis. Supone una exageración o incremento conjunto de la
cifosis dorsal y la lordosis lumbar. Es más frecuente antes de la pubertad
(16%), descendiendo su prevalencia en la adolescencia (3).
En la postura de sedentación
asténica se corrige perfectamente la lordosis y en hiperextensión global lo
hace la cifosis. Las radiografías en estas mismas posturas, confirman la
reductibilidad (3).
Cifosis total. Es una actitud habitual adoptada por el lactante de
menos de un año en posición sedente y que se considera fisiológica hasta los
seis años de edad, pero que persiste aún en el 24% de los niños durante la edad
escolar, con una proporción de casi el doble para el género masculino. En la
mayoría de los casos se corrige con el enderezamiento voluntario, pero un
porcentaje se transforman progresivamente en cifosis lumbares dolorosas (3).
Esta alteración presenta una
disposición normal del raquis en bipedestación y parece ser debida a una
debilidad o hipotonía de los músculos espinosos lumbares, junto con una
basculación posterior de la pelvis (3).
POR REDUCCIONES DEL GRADO DE CURVATURA
Dorso plano o rectificación dorsal. Supone la presencia de un
raquis dorsal rectilíneo. Se observa en ocasiones en el niño en etapas
prepuberales. La radiografía en sedentación con hiperflexión hace reaparecer la
curva normal (3).
Rectificación lumbar. La concavidad de
la curva lumbar se localiza posteriormente, si bien la angulación se reduce por
debajo de 20º (4).
POR INVERSIÓN DE LAS CURVAS FISIOLÓGICAS
Esta categoría es muy poco frecuente
en bipedestación. En ella se incluyen la lordosis torácica o inversión de la
curva cifótica dorsal, la cifosis lumbar o inversión de la curva lordótica
lumbar y la lordosis total o presencia de una curva de suave concavidad
anterior en todo el raquis (3).
Las inversiones son infrecuentes
en clínica, requiriendo importantes modificaciones en la estructura raquídea,
tales como fracturas graves o lesiones tumorales (3).
LA COLUMNA VERTEBRAL NO ES UNA ESTRUCTURA AISLADA
La columna vertebral descansa
sobre la pelvis, de modo que un cambio en su inclinación produce cambios en la
posición de la quinta vértebra lumbar y del resto del raquis. Existe una
relación intrínseca entre la columna lumbar, la pelvis y la articulación de la
cadera. Así, la posición y el movimiento de cada una de estas estructuras
tienen gran influencia sobre las otras (4).
Por ejemplo, los movimientos de
la pelvis repercuten sobre las curvaturas sagitales del raquis en sentido
opuesto y viceversa.
Los músculos retroversores son el Recto anterior del Abdomen, Oblicuo mayor, Oblicuo menor, Transverso abdomen, Glúteos (mayor especialmente), Aductor mayor y Cuadrado crural (accesorio) (4).
- Anteversión pélvica: movimiento por el cual la base superior de la pelvis se desplaza hacia delante (4).
- Retroversión pélvica: movimiento contrario a la anteversión (4).
Los músculos retroversores son el Recto anterior del Abdomen, Oblicuo mayor, Oblicuo menor, Transverso abdomen, Glúteos (mayor especialmente), Aductor mayor y Cuadrado crural (accesorio) (4).
El equilibrio de
la pelvis está asegurado por la relación entre parejas antagónicas de estos
músculos (4).
BIBLIOGRAFÍA
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- F. Santonja Medina. Musculación en las desalineaciones del raquis. 1997 [consultado el 19 octubre 1997]. Selección 6(4):205-218. Disponible en: http://ocw.um.es/cc.-de-la-salud/afecciones-medico-quirurgicas-iii/material-de-clase-1/musculacion-en-desalineaciones-sagitales-del-raquis.pdf
- Alteraciones de la columna vertebral. Pedro Luis Rodríguez García. En: Educación física y salud. Murcia: Universidad de Murcia. [Consultado el 17 octubre 2016]. Disponible en: http://ocw.um.es/gat/contenidos/palopez/contenidos/435552534f5f4d555343554c414349c3934e2e414c5445524143494f4e45535f434f4c554d4e415f56455254454252414c.pdf
- Tema 6.3. Anatomía y Biomecánica de la columna vertebral. Pedro Ángel López Miñarro. En: Actividad física para la salud. Murcia: Universidad de Murcia; 2009 [Consultado el 14 octubre 2016]. Disponible en: http://ocw.um.es/gat/contenidos/palopez/contenidos/616e61746f6dc3ad615f706564726f5f616e67656c.pdf
- Idiopathic Scoliosis in Children and Adolescents. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). [Consultado el 30 octubre 2016]. [Figura 2] Disponible en: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00353
- Más vale prevenir que curar. Josep Ausensi. [Consultado 31 octubre 2016]. [Figura 4]. Disponible en: http://josepausensi.com/mas-vale-prevenir-que-curar/
- Hiperlordosis lumbar. Fisiosalud+. [Consultado 31 octubre 2016]. [Figura 5]. Disponible en: https://fisioweb.com/hiperlordosis/
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